「恐慌症就這麼誕生了。我們又喝了更多的酒。席間又有人提到，他們有位同事沒有恐慌問題，卻一天到晚擔心這、擔心那的，這種疾病又該怎麼分類？有人建議「廣泛性焦慮症」如何？於是，大家又開了瓶酒，為這種疾病的命名乾杯。往後30年，資料就這麼愈加愈多。」
我得說，這和DSM一般給人的專業理性印象截然不同，反而更像「嘿，這下問題問題可大了？」的青少年喜劇。之後我對DSM編撰過程產生百分之兩百萬的興趣，然後找到社會學教授艾倫．霍維茲（Allan V. Horwitz）與傑洛米．維菲德（Jerome C. Wakefield）這本作品。
書名講得很清楚，批判目標正是當前精神醫學界針對憂鬱症的診斷與治療方式。那要講DSM的問題所在，自然也關於這本重要診療手冊的編寫過程，然後那也等於二十世紀的精神疾病治療史。不好讀，但很精彩也有意思，而且某方面而言解釋了很多事，至少我終於得知某些飛天的意識型態是怎麼養出來的了。
說是這麼說，整本書前三章其實囉囉嗦嗦的用了很多篇幅，講述自古（希臘）以來，悲傷這種現象究竟有多常見。人類歷史上有無數作家、史家和醫生留下相關描述與研究。而且很多時候這些悲傷都不是病，而是自然反應。
這裡頭有些十分有趣的記錄，比如蓋倫提到他碰過一個病患，「擔心撐起世界的巨人阿特拉斯會撐不下去而撒手不管，人類就會被天地壓扁疊在一起」。該怎麼說呢，這讓我意識到，也許「杞人憂天」也不只是充滿教育意義的成語故事，同時也是古人的焦慮症觀察記錄。
有意思的點在於，為什麼橫跨東西都有人擔心天會塌下來呢？我不免聯想到隕石，以及因此冒出的一堆隕石崇拜想像。但好吧，這有點大烏龜，還是回歸憂鬱症吧。總之作者花了那麼多心力，描述古代人知道人遇上不好的事會很難過等諸如此類的事，不免令人疑惑有必要這麼用心寫廢話，咳，我是說常識嗎？（喂）
但當第四章開始講述二十世紀的憂鬱症研究史後，我終於明白為什麼開頭要如此小心翼翼的提醒讀者常識的存在。因為當前DSM的操作，其實有一點把常識變調了，而且沈溺得無法自拔。想批判這種現象自然得非常小心，畢竟看起來精神病學界似乎不斷在重新發明輪子，而有時輪子是方的，偏偏病患權益的大旗絕對洗不得。
這整個態勢可以回歸至1960年代到1970年代間，精神醫療學界與臨床所面臨的困境。當時的主流又或者說統領江湖的學閥是精神分析，但現在回頭看精神分析的理論，其實有如隱諱難解的玄學，講白了就是很微妙、很難用。理論放在那邊，但不同醫師操作的結果可能天差地遠，診斷標準差異極大，甚至拿同一支病患影片出來給不同精神科醫生診斷，也會得到不同結果。
根本沒一個標準，結果就是整個領域面臨土壤液化的危機，這個學科開始遭到多方圍剿。行為學派認為人的一切行為都是學習過程導致的結果，所以根本不存在所謂精神疾病。「反精神醫學運動」則認定所謂診斷，是一種醫界利用醫學術語進行的社會控制，為的是排除不符合主流價值觀的行為。
自己拿不出實證研究又一直遭到各方攻擊，精神病學界開始被嘲笑為不科學，最後1973年大名鼎鼎的科學期刊（Science (journal)）登出心理學家羅森翰（David Rosenhan）的著名研究On Being Sane In Insane Places。
他讓八個正常人自己去向精神科醫生自稱有幻聽，除此之外一切正常。結果這八個人都被醫生送去精神病院，幾乎全被判定為思覺失調症。即使這八人後續在病院裡表現一切正常，但院方照樣行禮如儀將之歸類為異常，反而院內其他病人更早認出有幾位根本正常人。
論文對此不無嘲諷的表示：「許多支持者以為，正常與異常、神智清醒與錯亂的區分，以及以此為根據的診斷非常可靠，但事實並非如此……越來越多人從相關理論、人類學、哲學、法律與治療實務去思考，開始認為目前的精神疾病與心理學分類一點用都沒有。而且沒用也就算了，最糟的是會給人帶來傷害、汙名、還會誤導社會大眾。據此，精神疾病診斷只是觀者有心捕風捉影，並不能呈現當事人的特徵與概況。」
這篇論文狠狠給了當時的精神醫學界迎頭一擊，直接批判當時這學科既沒效度也沒信度。儘管業界人士立刻常識的死咬論文本身的研究方法，卻也無法重建大眾對精神醫學診斷系統的信任，畢竟現況看起來還是沒這種東西。眼看這樣下去不行，精神病學界的有識之士決心無論如何，都要建立起一套新架構來改善問題。
1978年精神醫療學者羅伯．史匹澤與華盛頓大學研究團隊的伊萊．羅賓斯，共同制定研究診斷準則（RDC）。這個準則以症狀作為疾病分類的標準，現在人們所熟悉的衡量晤談、量表與結構化問卷正是由此而來。
這套系統不處理、定義疾病發生的原因，而專注於觀察特定症狀是否存在，透過這樣建立起整個領域的統一判斷標準。只要使用同一套標準，就算是不同的醫生也能獲得相去不遠的結論。這重新賦予精神醫學界科學的色彩，極之有效的提升了信度。
但再來的問題同時也是本書的重點，當初之所以犧牲效度，選擇全盤以症狀切入以提高信度的方式，期待的是未來大量累積案例以後，將能漸漸提升效度。可誠如本書作者強調的，問題在於如果一開始這套判斷標準就有問題，根本無法準確的正確辨認出精神疾病。那不管累積多少案例、標準適用上有多統一，也只會變成很多專家錯在一起而已。
那麼這套標準究竟是否無懈可擊？史匹澤團隊的研究診斷準則（RDC），援引了1974年約翰．費納針對十五種精神疾病提出的「費納診斷準則」。當時這個準則之所以被提出來，正是因為精神病學界裡流派太多，連疾病定義都五花八門，任何診斷準則如果要從疾病定義開始，最後都會烽火連天。
既然如此那乾脆只看症狀表現，讓症狀成為研究與臨床診斷的基礎。也就是說，忽略意見不合的部分，只一起觀察分析那些明顯的東西，是一種研究與學術討論上的方便主義。
然而「費納診斷準則」本身充滿問題，以其中的「憂鬱」為例，這個準則完全忽略正常悲傷的存在，只要符合症狀要件就判定在座各位通通有病。而且這些病的分類還極度有限，就全部塞進兩種類型裡面：
「費納團隊建立準則時，為何會忽略正常悲傷這麼明顯不過的情況，原因不詳。有可能是為了要確保這套準則可以廣為研究人員採用，所以卯起來全力避免定義裡出現具因果關係的意涵。
他們也許在下結論時發現，一旦區分正常與疾病，就代表自己對病因與分類有特定觀點和立場。另一種可能是，他們制定準則時採用的研究樣本顯然有病，於是以為它能普遍用在類似樣本上。他們也許單純想接續之前的研究傳統，也就是不管脈絡，只依賴症狀的統計分析。」
然後這些研究者忽略了一件重要的事，整個領域早期以症狀為標準的研究，針對的幾乎是已經住院的病患。那本身就挑過一輪了，但如果把同樣的判斷標準應用到普羅大眾身上，做出的結論可能會產生極大誤差。
更令人尷尬的是這個直至1989年，仍是精神病學界論文引用數第一的「費納診斷準則」，之所以獲得往後學者廣泛採納的理由，是因為論文本身號稱「自己的成果有實證根據，而不是從理論去揣測」。
老實說光這樣就可以感受到，「費納診斷準則」被提出的當下，精神醫學界研究有多玄學化。但問題出在從論文的資料出處來看，這些實證研究的數量極其有限，實際只引用了四篇已發表文章，一篇未發表論文，外帶六篇躁狂相關研究。
先不計這種「有實證根據」到底算不算數，如果去細看這些被引用的論文內容，就可以發現大多數作者都不認同以症狀來定義精神疾病：「臨床上，用症狀表現區分各類型的精神疾病，此種嘗試始終挫敗連連。因為分水嶺在哪裡一直都不清不楚，這是精神醫學的嚴重問題」。
而在「費納診斷準則」發表後不久，同樣也是華盛頓大學的學者，出版了首度以症狀為本的精神醫學教科書「精神疾病診斷（Psychiatric Diagnosis）」，確立了時間長度加上症狀數量的確診原則。從時間點來看可以感受到精神醫學界當時求生意志堅強，真想知道現在該做什麼事才能讓這群專家，再次發現問題很不妙了。
總之史匹澤的研究診斷準則（RDC）主要便是參考上述學術成果，並因此達成劃時代的影響力。實際上真正確立當前精神病學界風景的第三版DSM，主編就是史匹澤。然而另一個有意思的點在於，當時的臨床醫生為何會用這麼快的速度，丟掉自己原本的判斷標準、丟掉對脈絡的重視，轉而擁抱以症狀為主的新式判斷標準？
在社會大眾信任降低，外帶被嘲笑不是科學之下的求生意志當然是其一。再來則是精神分析學派式微之後，長年被打壓其他學派觀點風起雲湧。於是在那個各大山頭陷入戰國狀態的時點，多數專家寧可略過這些爭議。只看症狀就不會涉及各學派論點的輸贏，既然如此整個學界便能相安無事的共用一套標準，結果裝瞎成為一個好選項。
第三，則是保險給付的標準。如作者所言，沒有明確證據說明保險業有介入第三版DSM改版過程。不過我覺得這是很標準的制度影響人性，再反過來產生更廣泛影響的案例。簡言之就是第二版DSM充滿精神分析學派的潛意識術語，沒有列出明確症狀加上標準模糊，難以作為普遍通用的標準，實務上到頭來還是只能憑醫生的經驗做評估。
於是，所以，那個，保險理賠的給付意願也跟著很模糊。考慮到一個清晰明確的疾病診斷標準有助於爭取保險理賠，而對醫生來說這相當於如何讓鈔票進口袋。方便的確診標準帶來更多收入，很少人會跟錢過不去。何況新的系統讓一切看起來更科學了，自然可以吸引更多人採用，於是以症狀為核心的精神醫學界在此重生。
但如果只是這樣，問題倒不至於變成災難。雖然DSM一路走來針對憂鬱症診斷，如上所述存在種種問題，但還是能倚靠醫生的常識與專業加以制衡。然而問題出在當相關研究者不滿足於診間裡的病人，而是開始好奇，社會裡究竟有多少未就醫的潛在憂鬱症患者時，針對整個社會與社群展開的流行病學式研究，走上了自己平行獨立的脈絡。
研究者之所以渴望得知社會當中未被察覺的憂鬱症患者，起頭的原因是第二次世界大戰。當時軍中的精神醫學專家正式以嚴謹態度，面對大量當時還不叫PTSD的PTSD症狀。有四分之一的人無論如何就是會崩潰的論點，來自當時的一個統計：
戰鬥單位中每一千位軍人約有兩百五十人會因為相關精神症狀就醫。長時間曝露在戰爭狀態下的軍人，有百分之七十會精神崩潰。持續經歷八十八天以上的戰事，就會出現精神衰弱的症狀。
如果時間拉長到兩百六十天，會有百分之九十五的軍人精神崩潰，這當中又以步兵的狀況更嚴重。到頭來軍事精神醫學家不得不感嘆：看來比較合理的問題不是軍人為什麼會焦慮，而是為什麼他們不會焦慮。
相關研究讓焦點從個人特質轉移到環境中的壓力因子，然而相關觀點帶來的另一個問題是，許多精神醫學專家再度忽略：軍人精神上的問題可能只是面對環境的正常反應，而非精神疾病。但或許是牽扯到戰爭這樣的極端狀況吧，結果是當時的精神醫學家再度忽略很多士兵只要離開那個環境，不用治療也會復原，而是直接將遇到的症狀都認證為精神疾病。
二戰後有些專家決定把這些戰時的數據與推論，應用在承平時代的社會。每位士兵都有自己的極限，士兵都是人，所以每個活在社會裡的人也都有自己的極限。推論很合理，問題是當這群專家未能把人類面對壓力的正常反應排除掉，只顧著強調如果不認真面對所有反應，這些反應就可能變成精神疾病並造成嚴重傷害時，一個把社會大眾全員病理化的時代宣告來臨。
在DSM第三版之前的時代，精神醫學界的研究主流是精神動力學，相信心理健康與精神疾病並非獨立且無關聯的狀況，而是連續演進的心理問題，對，最受歡迎的光譜開始登場了。正常從此變成某種虛無飄渺的存在，光譜上的每個位置都代表某種問題存在，所有人精神上多少都有點問題的概念開始生根。
同時想做大規模的調查研究，憑藉專業展開臨床診斷的作法精準但不切實際。研究實際上需要的是新手受訓三小時便能上路的統一規格化策略，對，問卷也就這麼來了。實際上為了提高信度，也就是不管由誰來操作都可藉由同一套標準獲致相同結果，早在DSM第三版之前的1950、1960年代，相關社群研究即以去脈絡化的方式，針對症狀是否存在進行調查。
然而回顧當時的項目，比如「難以入眠」、「情緒低落」、「不能好好生活、「懷疑一切事物是否的有意義」等等……呃，這難道不是普遍的人類的情緒嗎？可想而知，問卷做出人類社群憂鬱症比例數字奇高的結論。
更妙的是這些大型研究選擇的對照組，是一群接受過精神病治療的患者：他們也有同樣的症狀，所以只要跟對照組有同樣的症狀，那問卷裡問出的這些憂鬱症，就是真的憂鬱症沒錯了。
哈囉？誠如作者所說，如果當年對照組選用的是「曾經因為生活因素陷入悲傷，但事情過去以後回復正常的人們」，就會發現他們檢測出來的其實是普通悲傷的人口比例，而不是患病的人口比例。如果說這批評還不夠酸，流行病學家瑞馬．拉普斯罵得是更直接：
「如果有咳嗽症狀的人全都因此就被判定為肺結核，那麼肺結核的發生率與流行率肯定會迅速飆高。幸好，我們的研究有辦法讓醫師不會做出這麼誇張的診斷，但在精神疾病的領域中，還沒辦法防止這種情況發生。」
現在一條光譜拉出來了，線上面只有一個端點叫正常，然後整條光譜除此之外的位置都叫有病。這種去脈絡化的結論盲目而荒謬，某方面而言可以說明，為何當時的精神醫學界專業性與科學性，會受到如此嚴重的質疑。然而或許是想強調自己很重要的欲望蓋過一切，這個盲點以後再也沒有恢復過光明。
一九八零年代，改以去脈絡化的症狀作為判斷標準的第三版DSM面市，量表來了，而就像才剛提到的，原本平行的社群研究在這方面，其實早於臨床依據第三版DSM使用邏輯相同的問卷。所以第三版DSM發行以後，就是大家都把問卷內的問題修改成和DSM上的一樣就好。
問題再來變成，有能力的醫生不會只在症狀上打幾個勾就推定有病，但操作問卷的工讀生沒這種專業。更別提醫生看到的多半是，注意到自己真的有麻煩的病人。而工讀者面對的，可能是「靠我每天起床想到要上班都很想死」的路人甲，嗯，最近兩星期都有死亡念頭？打勾勾喔。
更別提工讀生不管再有常識，只要受試者講了就沒有不打勾勾的權限，他們沒有判斷空間，只能一切照表操課。我很喜歡作者的吐槽：主修存在主義哲學的學生，考試期間恐怕每天腦子裡都是死吧。
可想而知，一樣的問題反覆出現，籠統的問卷項目和缺乏對脈絡的關注，相關大型研究不斷得出人類社會裡充滿憂鬱症患者的結論，而且這回有DSM背書。乍看之下是嚴謹、標準化、有結構的訪談流程，但信度有了效度沒有，把一堆正常悲傷當作有病，大家錯在一起的問題始終依舊。
而且這不是笑笑就了事的，這背後涉及到錢與政治。這樣的結論影響了公衛政策與社會大眾的思考方向。結果就是為了避免正常悲傷，大量資源被投注在憂鬱相關的領域與機構，還變相鼓勵社會大眾濫用抗憂鬱的處方藥物。
資源錯置排擠了更急迫的問題，比如重度精神疾病的醫療資源。結果更需要幫助的人得不到資源，公衛政策反而忙著要讓正常人獲得更多的心理衛生服務，然後藥廠笑哈哈。
更糟的是社群研究這塊的學者，開始覺得DSM的症狀條列太「保守」了，相關學者企圖拆了DSM的門檻。當然就像上面提到的，DSM的症狀條例其實也不能算是很嚴謹的作法，確實會因此形成偽陰性沒錯。但這跟直接拆掉門檻是兩回事，偏偏時至今日拆門檻變成社群研究派的共識，還為此發明新名詞比如「非特定的情緒疾患」。
用這種邏輯看世界，一切輕微症狀都不叫正常，只是疾病的某種形態。面對憂鬱症造成的失能與自殺問題，社群研究派傾向將判斷標準朝盡可能減低偽陰性的方向改變。
結果就是製造出一大堆的假陽性，然後再表示這不是假陽性，根本沒有假陽性，在座大家通通都有病，嚴重不嚴重而已，我的結論絕對沒錯。再說只要有症狀，就有在未來變得更嚴重的可能性，國家應該要投注更多更多的資源來拯救社會裡潛在的憂鬱症患者。
簡直嘆為觀止，當然其實作者也認同，以某種連續狀態也就是光譜的觀點來看待精神疾病症狀有其必要。畢竟看症狀打勾勾終究不是完美的判別方式，只是感覺比較科學而已。為了避免漏接患者，讓標準具備彈性是好事。
問題只在於，用製造一大堆偽陽性的作法來降低偽陰性，也反過來製造出大量社會問題。沒有一個理由好到足以讓人接受大量偽陽性被創造出來的現狀，更別提因此造成的公共資源錯置，再次引用流行病學家瑞瑪．拉普斯（Rema Lapouse）的話：
「在各項患者比例的研究報告中，如果包含為數眾多的不確定與輕度案例，或甚至包含根本沒病的人，將會對社會造成更大危害，因為那會讓有限的醫療資源被迫使用在最沒有疾病風險，以及擁有最好未來展望的人身上。」
但該怎麼說呢，或許這是可以舉著救命大旗，而且有利可圖的生意吧。當然作者很客氣，有利可圖是我自己加的。本書第六章介紹社群研究派如何以大海般寬廣的標準，聲稱社會裡潛在的憂鬱症患者數量奇高無比。那為了拯救這些人，主張由國家大規模投入資源展開篩檢，便是理所當然的事。
問題在於任何國家都不可能有充足資源，提供全體國民最周全到位的精神篩檢。實際上比較經濟的作法是廣發問卷，對，又是問卷，照作者描述美國為了改善潛在而且也許早晚會自殺的憂鬱症黑數，由政府帶頭展開大量憂鬱症篩檢計畫。
如果篩檢標準很嚴謹的話，實際上沒什麼不好。但誠如上面一路探討下來的，DSM的標準本身不夠嚴謹，社區研究派的標準又更糟，不管信度還是效度都令人存疑。在這種情況下，不可能期待這些針對社會大眾的憂鬱症篩檢問卷表，可以突然英明神武排除所有問題。
實際上這些大型篩檢計畫的量表保持此前所有問題，甚至變得更糟。理想中針對一般大眾的計畫，應該有一個標準適切，能盡可能排除明顯偽陽性的初步篩檢。過了這個初步篩檢的人，再進到可以專業判斷當事人是否罹病的診斷篩檢（Diagnostic screening）。
雖說除非是器質性的精神疾病，否則本來就很難像多數生理疾病那樣一翻兩瞪眼，但這不是把標準訂得比海寬的好理由。從1987年美國國家精神衛生研究所資訊的大型計畫開始，不斷有新的篩檢方案出爐。
有趣的是最初的幾個方案反而相對小心謹慎，不建議在基層醫療機構展開大規模檢測，進行的學者表示：「根據本研究收集到的各項數據，目前的憂鬱症檢測方式尚無法取得有利的平衡點，一方面要敏銳地找出患者，但又要減低假陽性個案的比例，兩者無法兼顧。因此我們不建議在基層醫療機構中進行廣泛的情緒疾患篩檢。」
然而實際發生的事是，以「不能錯失任何一個可能生病的人」為由，往後絕大多數的憂鬱症篩檢計畫，針對的都是該計畫能碰上的所有人，比如去基層醫療機構看病的全部病患（BY 世界衛生組織建議）。
這些初步篩檢標準非常寬鬆，往往使用「過去兩周內，你是否曾感到心情低落、沮喪或絕望」之類的含糊問題。篩出來的這些憂鬱症預備軍，接下來會被送往第二階段，理論上應該具備專業，有診斷篩檢效果的DSM篩檢。可問題在於，DSM標準本身便難以排除正常悲傷。下場就是初步篩檢先選出數字驚人的偽陽性病人，倒進DSM標準裡面攪一攪之後，留下來的偽陽性依然多到造成問題。
更重要的是，人類社會往往沒那麼多資源，可以提供如此大量的DSM篩檢，也就是嚴格完整的精神疾病專業治療服務。儘管某些專家學者理想中的盤算是讓所有人都來初步篩檢，標準越鬆越好，反正進入第二階段時再靠醫療專業把偽陽性撈出來就好。
然而錢是很實際的問題，結果實務上初步篩檢往往變成唯一的確診標準。考慮到現實問題，有學者編寫出新的問卷版本，嚴謹程度大概介於初步篩檢與DSM篩檢之間，可想而知這仍是一個偽陽性製造機版本。
然而在資源有限、政經誘因，以及強大的學術流行觀點影響下，使用診斷標準低於DSM門檻的篩檢方式，來為大量民眾判定其是否罹患憂鬱症，變成一種全民運動。不斷衝高的憂鬱症病患人數，說明相關公衛政策與資源分配本身存在問題，同時被誤診為憂鬱症也會造成傷害。
作者理想的作法應該是針對主動求助，以及明顯不對勁的病患進行初步篩檢，確認有問題時再把醫療資源倒在這群人身上，令使其獲得周全妥善的醫療照護。而不是像美國現在這樣，篩出一大堆「病患」，裡面有多少偽陽性不知道。偏偏基層醫療資源和專業都有限，那就大家隨便醫隨便開藥，反而製造出新問題。
並不是所有症狀都需要開藥解決，但最簡便的方法就是開藥。不管理由是太麻煩、沒資源或者什麼大人的理由。結果在實務現場，其他診斷方式往往在數量驚人的病患前遭到忽略。然而近年研究結果顯示，這些被動篩出的憂鬱症患者，多半會逐漸減少預約看診的次數，甚至再也沒回診。
對這群人直接開藥的結果，除了可能對偽陽性病患造成不良反應之外，也可能讓處於悲傷中的人失去尋求協助與支持的動機，也得不到最適合自己的治療方式，甚至因此讓原本理應有能力自行走出悲傷的人陷入習得性無助的狀態。
個人的成長機會被以治療之名拔除，正常人受到你有病的精神暗示，既遭受污名化，也可能反而心理失衡或陷入恐慌。更糟的是研究也顯示，病患是否積極追求解除症狀會影響藥物效果，如果患者抱持排斥態度，那藥物治療可能比不治療更糟。
那如果說針對一般社會大眾的憂鬱症普篩已經夠糟了，那針對青少年的又更糟。考慮到青少年本身較高的自殺率，以及近年來的校園槍擊事件，以學校為核心的大規模憂鬱症普篩被視作勢在必行的政治策略。
然而可以拿出來的篩檢量表問題一如前述，本身就已經非常不準確。而當把這些不精確量表用在情緒起伏更大（可能還有點中二，想要來點「特殊屬性」）的青少年身上時，偽陽性的數量不難想像多到非常壯烈。不看脈絡只看症狀形成的老問題變得更加鮮明，造成極其嚴重的誤判。
作者以被普遍參考的哥倫比亞大學青少年憂鬱症篩檢計畫，所使用的兒童診斷訪談表（DISC）為核心，描述其下兩種評估法DPS（DISC Predictive Scele）和哥大自殺篩檢（CSS）的各種細節問題。其實看下去會發現也都是老問題：信度和效度都不行，偽陽性滿天飛，忽略脈絡把正常悲傷通通包進來，外帶把寬鬆的初步篩檢跟診斷篩檢劃上等號。
而且研究者乎不以為恥，事實上他們覺得這樣好極了：「重要的是我們不應該忽視，許多假陽性個案本身可能正承受痛苦的憂鬱症狀，他們的社交與學校生活也可能困難重重。相關治療應該對他們有幫助。」嗯，這是個讓人毛骨悚然的邏輯，現在的意思是，沒病的人照樣被說有病，拿來當病人治，這是為他們好？
這就更別提，等著這些學生的是什麼？錢就那麼多，所以就，開藥啊。理論上用心理諮商有機會解決的狀況，現在結果往往也會變成開立抗憂鬱藥物來解決。這同樣剝奪了人自力成長的機會，也讓青少年在成長時期便對藥物產生依賴性。
而且實際上藥物不但對青少年沒多少幫助，還可能有害。大多數研究均指出，對青少年來說，抗憂鬱藥物的效果不比安慰劑好。既使在主動尋求治療的長期重鬱症青少年患者身上數據會再好看一點，但跟安慰劑的數據擺在一起也只好一點點而已。就連美國預防性服務委員會都不建議，主動對兒童與青少年做憂鬱症或自殺傾向的篩檢。
儘管相關領域目前存在爭議，但已經有越來越多的證據顯示，藥物治療對兒童帶來的風險遠高於成人。還沒有臨床實驗證明藥物治療會導致自殺，但仍有很多研究提出，藥物治療導致自殺與其他嚴重後果的可能性升高，許多校園槍擊事件的行兇者，早在行動前就長期服用重鬱症治療藥物「選擇性血清素再回收抑制劑（SSRI），也有不少專家認為此類藥物可能會讓青少年出現謀殺傾向。
大規模對兒童與青少年展開憂鬱症篩檢，篩出來之後再投藥治療的運作方式明顯存在問題，更別提沒病的青少年在發育期間，長期吃藥的副作用又是什麼？是的，孩子的心理問題值得重視，但應該以不斷排除、改善現行問題的方式處理，比如建議更有鑑別性的診斷標準，並投注足夠的資源在少數存在迫切需求的病人身上。
可惜現況就是，大篩檢，大偽陽性，大吃藥的三部曲，老實說作者很含蓄沒罵，但這根本就像一場藥廠大勝利。藉由有問題的醫療研究結果去影響公衛政策與大眾心理，然後為自己創造極其大量的消費者，不斷持續買藥解決根本難以靠藥物處理的模糊心理問題。
當然偽陽性的數據還有另一種用法，當現行學界企圖將憂鬱症病例數量衝高，透過將之正常、普遍化來為之去污名化的同時，結果卻可能是將正常的悲傷病理化。在現行人類文化中，彷彿每個不是成天開開心心內心沒有一絲陰霾的人，才是所謂的「正常人」，所以「這世上沒有人心理真的完全健康 / 正常」變成了主流觀點。
但會不會，也許，有問題的是健康和正常的標準？糟糕的篩檢計畫將許多正常人變成憂鬱症患者，影響人們看待自己與他人的觀點，甚至失去對自身評價與認知的掌握力。並可能讓整個社會不得不重新定義正常悲傷，並賦與精神醫學過大的權力，去干涉人們的思想與生存哲學的「正確性」。
當然，潛在的憂鬱症黑數仍是值得關注的問題，大型篩檢計畫到底是好是壞也尚在未定之天。然而至少這些計畫的問題確實存在，也已經形成損害，這便是應該修正的地方。作者甚至直言，人們目前對悲傷的態度有如維多利亞時代對性的恐懼，結果反倒扭曲了人類對正常悲傷的應對能力，並破壞正常悲傷可能帶來的正面意義。
「篩檢要達到有效的預防成果，最大挑戰在於，如何使篩檢方式能考慮到症狀的脈絡，讓我們在非自發性求診的社會大眾中，分辨出真正的病患與正常悲傷者。政府應該推動先導計畫，努力發展新的篩檢方式，能夠考慮症狀的發生脈絡與持續時間，以區別正常悲傷與憂鬱症，更準確的找到需要專業醫療幫助的人。」
精神疾病存在一定程度的模糊，難以辨別的灰色空間始終存在。合理的規則應該要盡可能去縮減灰色空間，直到有夠多的人獲得真正需要的幫助，或者如本書反覆強調的，不要強安憂鬱症到正常人身上。
當然關於診斷，現在除了量表外還有另一種切入方式。隨著磁核共振造影的技術越來越發達，科學對情緒變化狀態下的大腦反應理解得也越來越多。那麼憂鬱症的大腦狀態又是怎麼回事，只要搞清楚或許就能對症下藥？期盼透過控制腦中化學物質來治療精神疾病成為學界研究主流。
但誠如作者再三強調的，DSM在憂鬱症上信度效度皆不行的問題，也同樣嚴重影響生物研究的成果。畢竟研究標的是憂鬱症患者的大腦，但有沒有憂鬱症是依DSM標準判斷，結果自然會變成無法區分研究到的，究竟是正常悲傷還是憂鬱症狀態的腦。
諸多研究均顯示正常悲傷與憂鬱症狀態的大腦活動機制存在類似之處，靈長類動物體內的血清素含量會因應自身的社會處境產生變化。意思就是時候某些腦內化學物質含量過低是一種自然現象。如果不依脈絡去細分二者差異，想辦法提高研究的精準度，結果就是把正常和異常狀態混在一起，照樣繼續對正常人過度治療的同時，卻無法對病人對症下藥。
精神學家喬瑟夫．希爾德克勞德在1965年提出憂鬱症與胺化學物質過少有關的假說，雖然他鎖定的是去甲腎上腺素而不是時下流行的血清素，但無論如何藥物治療確實可以產生療效這點，證實大腦生理機制與情緒問題存在密切關聯。然而更大的問題在於，即使大眾經常被媒體誤導「大腦缺少某種化學物質是憂鬱症成因」，但那也許不是病因而只是結果。
選擇性血清素再回收抑制劑雖然會立刻提升血清素含量，卻得用上幾周才能真正改善憂鬱症狀。所以也許問題不在於血清素太少，而是引發血清素變少的其他生理運作機制。同時也有其他藥物不會改變血清素等化學物質含量，卻一樣可以達到療效。抗憂鬱藥物不只對憂鬱症有用，對焦慮、食欲不振、注意力缺失、物質濫用與性格丕變等各種問題也都能產生影響。
這說明也許當前醫療的手段，針對的都是一連串大腦運作機制的其中一環，卻都不是直接處理成因。即使缺少特定化學物質的論點可以成立，但顯然也只在部分種類的憂鬱症上成立。而研究者甚至難以確定，特定化學物質含量過低的問題是不是憂鬱症造成的結果，和服用抗憂鬱症藥物究竟有無關聯。這是因為絕大多數的研究受試者，都已經存在長期服用藥物也就是長期憂鬱的歷史。
當然基因也是現代主流的研究重點，關於憂鬱症學界也透過雙胞胎與領養案例累積了龐大的研究成果。儘管結論存在不少分歧，仍足以讓科學家合理推估憂鬱症的遺傳率，約在百分之三十到四十之間，基因與環境皆是重要變因雲可能互相影響。
作者針對2003年心理學家艾芙沙隆．卡斯皮與同事「生活壓力對憂鬱症造成的影響：五羥色胺基因的基因多型性調節功能」展開批判，論文追蹤八百七十四位出生於1970年代初的紐西蘭高加索人，從出生、青春期觀察到成年，檢視這二十六年來受試者生活中壓力源、憂鬱症狀與五羥色胺基因的關係。
論文本身的結論是，擁有兩條長型五羥色胺基因抗壓力比較高，一長一短的中等抗壓，兩條五羥色胺基因皆短的抗壓程度最低。然而是否罹患憂鬱症的機率，和五羥色胺基因沒有直接關係，反而和生活中的壓力源強烈正相關。論文本身結論，這些發現支持壓力素質理論，如果人們曾為高壓所苦，罹患憂鬱症的機率就會提高，而五羥色胺基因基因風險較高的人又比低風險的人罹病的機率更高。
看起來很合理，不過本書對這篇重量級研究仍做出不少批判，第一點是生活壓力與五羥色胺基因無法解釋全然的內生性憂鬱症，263名研究對象中，有十分之一的人過去五年沒有遇上任何壓力源卻還是得了憂鬱症。這世上就是存在無緣無故陷入嚴重憂鬱的情形。抗壓力相關的基因與生活壓力，無法解釋這種憂鬱症的成因。
第二點則是五羥色胺基因到底如何作用於憂鬱症這個問題，論文本身未做出解釋，而且研究本身在檢視受試者是否罹患憂鬱症時，根本沒有下足夠的定義去區分正常悲傷和異常疾病狀態。更糟的是研究方列出的十四項壓力事件裡，絕大多數跟財務與資源問題有關，不管受試者有幾個選項可以打勾，最後測出來的結果都可以歸納成同一個問題：貧窮。
到頭來這篇研究只能證明，五羥色胺基因與貧窮帶來的影響之間存在組合技。當然這不會沒有意義，只是這意義和憂鬱症的成因沒有密切相關，重點更不是論文作者強調的，應該進一步深入研究五羥色胺基因的功能特性，好進一步找出藥物治療的可能性。
不，重點應該是既然已知有超過三分之二的人口都至少有一條短的五羥色胺基因，而貧窮問題會對這樣的基因產生影響，那便應該追求改善社會環境降低貧窮造成的壓迫，而不是淨想著靠藥物來改變現實。
最後一個問題也是最糟的一個，這個研究目前為止無法重覆。有很多研究人員想複製相同的研究模式，但成果不是矛盾就是結論相反，根本沒能形成一致結論。本書作者認為這是因為研究一開始就歪掉了，把正常悲傷和憂鬱症混在一起，自然會導致研究結果變得歪七扭八。
基因之外，大腦結構異常也是一大關注重點，大家都聽過壓力對前額葉皮質、杏仁體與海馬迴造成的影響。但老問題依然反覆出現，當生物研究依然使用DSM對憂鬱症的診斷標準時，正常與異常再次受到混淆。
1999年解剖學家葛瑞齊納．羅傑考斯卡及其同事提出一份研究報告「透過前額葉皮質神經細胞與膠質細胞的形態量測資源，找出重鬱症的病理原因」。藉由比較十二位有重度憂鬱症並突然死亡的患者大腦，和另外十二位突然死亡的正常人大腦，來確認憂鬱症的病理特徵。
比較結果發現重鬱症患者的神經膠質細胞密度較低、神經元較小，即使病況緩解仍然會造成大腦特定部位的永久性傷害。另有研究指出憂鬱症患者有偏大的杏仁體和容量降低的海馬迴。然而問題在於，這是原因還是結果？和長期服用抗憂鬱藥物有沒有關係？目前缺乏足夠研究來確認未服用藥物的憂鬱症患者，腦部狀態究竟長怎樣。
本篇論文的十二名憂鬱症受試對象中，有七位死於自殺，剩下五位有三名直到死前都持續服用藥物，意即這是症狀最為嚴重的一群患者。但就像前幾章提到的，現在的憂鬱症診斷已近乎沒有標準。如果把這些針對真正重度憂鬱症的研究成果、針對這群最嚴重的人所開發的藥物，施用在偽陽性病人也就是正常人身上，那又會造成怎樣的影響與大腦變化，真的沒問題嗎？
本書作者沒直白的罵，但我看過別本書作者直接暗示他是收錢替藥廠寫書賣藥的彼得．克拉馬，就在他自己的書裡引用這個研究，然後用超級方便
不如直講大家都買藥吃，有病治病，沒病強身好了。
我得說問題很明顯，這種論調已經過度詮釋研究結論本身，更忽略了DSM以及憂鬱症篩檢往往無法排除正常悲傷。拿藥物治療正常悲傷不是好主意，也沒有任何研究證明經歷強烈正常悲傷的人，大腦會因此產生永久性病理症狀。
目前研究唯一確定的事，只證明正常人的大腦和憂鬱症患者的大腦，就悲傷都會產生類似機制。但如果因此把正常人也都當病人來治，那不但浪費醫療資源，也會剝奪人們行過人生幽谷獲得成長的機會。連帶DSM診斷的信度與效度問題不容輕忽，因為那終究還是會影響科學家對生物研究結果的詮釋方向。
但既然談到賣藥，便不可不提DSM為了迴避戰國狀態的病因定義，也為了追求統一標準，採用以症狀作為核心的判定機制。很難說意外或者不意外，總之到頭來忽視脈絡的疾病定義，成為方便藥廠操弄的規則。
當然提到以藥物治療精神疾病其實也是源遠流長，不只十七世紀有鎮定劑、止痛劑和瀉藥（黏液理論不死XD）。十九世紀則有鴉片、嗎啡與生物鹼藥物。更早的時代，或許也存在其他種類的藥物，總之並不是完全反對藥物，問題在於這其中顯現出的弊端與比例問題。
早期的緩解情緒藥物銷售主力，其實一直都針對女人，大概有三分之二的處方都開給女性。一九五〇年代針對的是家庭主婦，正所謂妳改變不了社會，但可以改變妳自己。不開心沒關係，吃了再上，繼續處理麻煩日常雜務、滿足先生需求，暢銷婦女雜誌推薦婦女吃藥救生活。
這自然不是解決問題的方法，於是1950至1960年代間，很快迎來反對抗憂鬱藥物的問題。微妙的是當時主力批判的點在於，（女）人不該依賴藥物處理日常情緒問題。因為這些情緒其實都是「正常現象」，所以被認定不該倚靠藥物來逃避現實。
儘管有問題的是社會結構，可當時批評的點針對的是吃藥的女人。可是若要談這些必須使用抗憂鬱藥物來處理日常情緒的家庭主婦，面對的究竟是一個怎樣痛苦的家庭與社會處境，又該如何徹底解決問題？不知道，妳們自己想辦法。至於想辦法的女人逐漸成為職業婦女，開始撞上第二輪班的問題，則另一個故事。
誠如本書強調，其實沒有明確證據指出藥廠有介入第三版DSM的修訂，不過一個規則的訂定有時會出乎意料的改變整個局面甚至文化。改用症狀定義疾病，架空了1962年FDA限定藥廠只能針對特定疾病行銷藥品，不可以推廣「緩解日常情緒問題」藥物的政策。
因為從那時開始，精神疾病的定義被精神醫療專業自己，拆解為一個又一個的日常現象。藥廠因此完全解套，可以打著醫療特定疾病之名，大行日常「保健商品」品行銷之實。同時業界與倡議團體的偏好也在1980年代從著重焦慮症，轉向症狀有所重疊而且形象相對清新的憂鬱症。
選擇性血清素再回收抑制劑問世後儘管治療項目包山包海，不過商業上仍被包裝為抗憂鬱藥物。到2001年時，使用人口已是服用抗焦慮類藥物的二點五倍，使用率則提升五倍。以百憂解為首，此類藥物甚至被包裝成一種可以讓人成為更好的自己的神奇藥物。
而所謂更好的自己，在這邊的意思其實是更加「正常」。也就是內心沒有一絲陰影，快樂，外向有活力，某方面而言，一種全新的正常就這麼被發明出來。然而微妙的事實在於，根據大多數的醫療實驗結果，選擇性血清素再回收抑制劑的療效其實沒有比早期的抗憂鬱藥物好到哪裡去。
選擇性血清素再回收抑制劑的真正優點其實是副作用較小，然後沒有成癮性和潛在致命性的問題。雖然光這樣就差很多了沒錯，但如果只是這樣便宣傳成有病治病，沒病強身的仙丹，不免還是，嗯？不是要否認使用藥物的必要性，就像我的焦慮歲月作者分享的經驗，有時問題就是大到藥物乃是唯一救星。
真正的問題始終在於，問題是怎麼來的？若想做出解答，便得正視問題本質。微妙的是這個方向的探討也在「管理式照護」這種新型態的醫療機制下遭到忽略。早期藥物並不被當作精神問題的唯一解，然而1990年代開始更加經濟的管理方式進入醫療體系，追求降低成本較高的醫療照護支持比例，改成只批准最便宜的運作模式。
病人被鼓勵去找基層醫生求助，而往往缺乏精神醫療專業的基層醫生，則拿著寬廣似海的量表與診斷標準做出結論，然後以開立抗憂鬱藥物這個相較之下最便宜的方法應付病人。在這種狀況下，精神專科與真正有醫療需求的病人同時受害，反倒藥廠與醫療管理者成功藉此得利：患者越來越多，大家全部吃藥打死，但真正的問題到底出在哪裡？不知道。
時點再來到1997年，在歷經長期且花費鉅額的遊說後，FDA終於允許藥廠直接在大眾媒體針對消費者做藥物廣告，不用說這根本像發槍給藥廠。藥物廣告搭配快樂大放送的精神疾病篩選量表，結果就是消費者就診時開始主動指定醫生開立特定藥物，同時這些人根本不會進一步去精神專科診斷。
現在基層醫生成了開藥用的橡皮圖章，幾乎不難想像有些人會呷好逗相報，哪些醫生太囉嗦竟然會認真想把病人治好，而哪些開藥開得非常大方，每天都像聖誕老公公，好人一生平安。據本書引用的資料統計，有四分之三的人就自己的精神問題只接受藥物治療。
同時間憂鬱症的症狀已經被拆解為無數日常現象，精神醫療業界甚至拒絕區分正常悲傷與異常狀態的差異。而藥物是否有辦法真正改善問題、精神醫療專業有無遭到架空、正常情緒有沒有反過來被異化等問題，也因此變得越來越嚴重。
同時製藥產業四面八方伸觸手的狀況也變得越來越無孔不入，藥廠投入大量經費到患者與家庭支持團體，大力推廣精神疾病是生理失衡造成的問題。在大學與各級醫院提供支免費的憂鬱症篩檢（但標準放得比DSM還低），贊助無數拿錢手軟的憂鬱症臨床研究。
「整個精神科已經完全融入製藥產業的共生文化，產學合作已成為大學院校、醫學中心與各級醫院的資金來源。DSM的疾病定義以症狀為本、使用簡便，促成了這一切發展，最後回過頭來加強『定義』的有效性」。
現在以美國社會為首，許多國家就此問題都變成一派是「抗憂鬱藥劑有病治病，沒病強身，緩解痛苦才是最重要的事，有藥可用為什麼不用，反對的都是藥理學上的喀爾文主義，污名化使用藥物」對抗「人類還是應該要盡力處理自己的負面情緒，並正視造成此種負面情緒的社會結構性問題」兩派，然後學界和實務界一起站前面那派。
該怎麼說呢，我確實覺得指責過度使用精神藥物，會讓有些人變得不敢吃藥反倒造成傷害。但問題在於如果現況已經處於嚴重濫用時，那再來則變成該如何權衡的問題。
其實閱讀本書時，我覺得這已經是兩種不同價值觀在衝突。一種把化解患者當下的痛苦視作第一要務，雖然裡頭可能涉及到很複雜的問題，但反正趕快用最直接最簡便的方法處理才是最重要的。而另一種態度則比較嚴格，覺得應該也要正視痛苦的成因、分析痛苦的本質，然後認真去面對這份痛苦。
如果不涉及到更廣泛的社會問題與文化現象，這兩種價值觀也不會有優劣之差，只是重視的點不一樣。但該怎麼說呢，我覺得活著其實就是不斷的權衡。所以無論如何終究還是不能不去觀察，更廣泛的社會問題與文化現象究竟呈現出何種面貌、造成了什麼問題，並審視位於其中的人究竟是怎樣的狀況。
像我對變形記：一部醫學與人體變化的文化史裡，談跨性別的那章就印象深刻。儘管作者也知道這裡面涉及到的爭議與社會問題很多，但他仍然把「我是醫生，理所當然該把化解病人痛苦作為第一優先」當成完美擋箭牌，據以迴避會不會有其他人因此受到傷害，以及真正深刻的議題與政策探討。
然而最嘲諷的點其實是，抗憂鬱藥物並不如一般認知的那麼神奇。不是完全沒效，但也並不有效到那個程度。在實驗中抗憂鬱藥物的效果，常常只比安慰劑好一點。這可能真的是療效問題，也可能剛好沒用到適合特定患者的藥物。甚至是因為這些受試者壓根就沒有憂鬱症，他們只是正常悲傷或在日常中心情不好，卻踩中DSM與量表那寬廣定義而已。
於是DSM無法區分正常悲傷與異常狀態的老問題再度回來，正是因為這兩種不同情形在現行疾病定義中無法獲得明確區分，才導致上述一連串問題。到頭來反求諸己與直面結構性的期待，根本無法對抗錢與權力的結合。
1980年代以前人們對是否使用藥物處理正常悲傷還會爭論，但幾十年間氛圍一路洗下來的結果，現在談到藥物，重點只剩下藥效、副作用以及藥物之間的互相比較。不開心就是要動用藥物處理，然後也只需要吃藥就夠了。 病患甚至會希望醫生肯認自己的需求乖乖開藥，提升生活品質，成為更好的自己。
除此之外的選項，竟成為一種殘忍，想想真令人不寒而慄。
藥廠為了賣藥無所不用其極，醫療學術與臨床專業在建立權威的同時，也為了運作上的需要，進而與藥廠產生越來越深的糾葛，並將社會大眾引導到有問題的方向。這，其實都不是那麼絕無僅有的事。
而此時此刻理論上該有人文領域的學者，敏銳意識到問題所在，並展開鞭闢入裡的批判。但很遺憾，看起來沒有這種東西。本書第十章作者藉由分析人類學與社會學針對憂鬱症的研究，論述相關領域學者是怎麼在科學權威與當代思潮的引導下走入迷宮。
近年來基於省思西方覇權的角度，文化相對論成為了顯學，這當然值得重視。但該怎麼說呢，相對總要有個極限，問題是有時候事情看起來像是把「油門催下去直接衝出懸崖」當作好主意。
人類學近年認為悲傷與疾病，應置回其本身的特定文化價值觀下定義。理論上應該藉由分析哪些反應是生物性的，哪些又是文化形成的，再來探討這二者究竟如何互相影響。然而實際發生的是，近年來人類學界拒絕承認有普遍的人類本質。
這當然是針對把「西方文明」當作「正常」的謬誤的反動，但問題是當整個領域反對到後來變成「文化決定論」，也就是文化決定全部的人類表現時，那問題可就大了。作者在此引用人類學家露絲．潘乃德的經典「人類學與異常現象」。
該書強調一切正常與疾病的定義，都必須根植於在地性概念，不可能是普遍的跨文化共通現象。所以某些文化認定的憂鬱，在其他文化圈裡可能被當作正常。但本書作者直言批判相關論述存在理論缺陷。
比如活在不同文化規則中的少數民族蘇尼人，「人類學與異常現象」強調其所謂以順從及宿命論為重的人生觀，其實只是該文化體系形塑出來的特質。可本書認為問題出在雖然蘇尼人的某些文化，放到西方人眼中確實像憂鬱症現象。
可即使如此仍然有些狀況，無論就蘇尼人還是西方人標準而言，都是精神疾病。這時候便應該嚴格檢視，這是否正是關於悲傷與憂鬱的人類生物特質。然而潘乃德並未對此進一步分析，而是滿足於自己建立的「新跨文化精神醫學」立場，一切都可以沒有極限的相對。
這其實是一九九〇年代即開始主宰人類學的精神疾病研究，哈沸大學的人類學暨精神醫學家凱博文，就把潘乃德的論點作為核心更進一步研究。結果就是無數研究遊走在差異、差異還有更多的差異裡。人類外在內在的一切反應都與特定文化有關：沒有普遍的共同文化，更否認生物層面的影響。
在這種邏輯運作下，任何企圖歸納跨文化、生物性悲傷與疾病現象的努力，都叫作西方文化覇權。人類學家奧貝賽克拉，指出斯里蘭卡佛教徒如同吃飯喝水搬的接受絕望、無意義與悲傷等心理狀態，所以「斯里蘭卡佛教徒沒有憂鬱症」。
作者批判這顯然是先射箭再畫靶，自己很開心的把斯里蘭卡人標準的「正常悲傷」，拿來和西方精神病學中的「憂鬱症」畫上等號，再以此證明唯有文化才能定義何謂精神疾病。問題是當這些人類學研究的憂鬱症定義，使用的是洞很多的DSM標準時，等在前面的自然是管他正不正常通通判定有病，然後再很開心的表示問題得解，斯里蘭卡人的正常悲傷就是DSM裡的憂鬱症。
然而把這當作斯里蘭卡佛教徒因為身處的文化影響，所以西方定義的憂鬱症在其社會認知中也不存在研究，本身無論信度效度都跟DSM錯在一起。到頭來不認真區分正常悲傷和精神疾病，就無法證明斯里蘭卡人到底會不會因為生物機制，或者會不會同時受文化與生物機制影響而陷入重鬱症：這才沒有成功證明文化決定論，不過是自說自話而已。
至於凱薩琳．露茲針對密克羅尼西亞群島伊法利克人痛失反應的研究，和上述斯里蘭卡佛教徒研究出現一模一樣的問題。對正常悲傷的描述非常優秀，卻照樣拿DSM有問題的憂鬱症定義，來證明文化決定論看法的優越性。真正該往下探討的正常悲傷與精神疾病的差異被忽略了，出現的是又一個鞏固主流學派的研究成果。
當然如果要說作者以及台灣人，離斯里蘭卡佛教徒和密克羅尼西亞群島伊法利克人都太遙遠了，所以根本說不準也是可以的。不過接下來作者引用了哈沸大學的人類學暨精神醫學家凱博文，針對中國人憂鬱症的研究，嗯，這總可以講兩句話了吧。
凱博文的著作針對「疾病」與「不適感」做了細膩的區分，疾病是指普遍的生物性現象，不適感則是「關於疾病的體驗」，如何受到文化規範與意義形塑，在不同社會產生不同的表現方式。
在凱博文的觀察中，中國人通常以生理現象，比如我這邊痛、那邊痛或不舒服來傳達憂鬱的感受。這一是因為中國傳統文化，不鼓勵以言論表達內心私密情感，傾向人應該要盡可能維持自己的社會功能，同時也是為免遭受因為精神疾病或相關現象而來污名化。所以中國人傾向拒絕承認自己有精神疾病，所有的不適都會被當作生理問題。
很精闢的觀察，但凱博文一是忽略了嚴重失能狀態體現出的生物性問題。二則舉了一堆「中國版憂鬱」的例子，然後強調那和西方的憂鬱定義一點關係都沒有，卻忽略這些「中國版憂鬱」的源由脈絡，可能跟西方人會因此感到憂鬱的理由一樣。那些會讓中國人憂鬱的事，西方人也會，可不是什麼中國文化限定的理由。
三，凱博文沒有認真去分辨不同文化對「疾病」與「不適感」的定義差異，結果就是把所有文化的正常悲傷和精神問題攪在一起談。四，也是最嚴重的一點，凱博文沒發現也許他的調查對象，根本沒打算跟他講真心話。
當凱博文快樂的下結論表示，「亞洲人在表達憂鬱感受時，與苦痛相關的慣用語彙，都聚焦生理問題，而非DSM下的心理症狀」的時候，也許真正的問題在於，到頭來凱博文研究到的都是中國文化如何表達憂鬱，而非中國人內心的真實感受。
而以我對中國人的理解，作者批評得一點也沒錯。或許文化相對論研究上的真正問題就是，人本來就難以理解另一個文化的人，還可能基於自我期待與利益，結果超譯另一個文化以滿足自己的需求與立論。
正是在看了無數存在類似謬誤的人類學研究，讓我深刻體會到為什麼西方知識份子對中國的惡行如此裝聾作啞。因為要拒絕承認有一個普遍的人性或生理（物）機制存在，因為要堅信文化決定了所有的人類表現，所以普世價值並不存在。
既然如此，那基於避免陷入西方文化覇權迷思，也基於尊重異國文化的道德，有些惡行就變得不能批判也不能指責，結果變成對中國咬都不敢咬。對中國不敢咬，對俄羅斯入侵烏克蘭也不敢咬，該怎麼說呢，沒有要全然否定文化相對主義，但再怎麼相對也該有個極限。
實際上正是因為沒人敢踩煞車，所以也就沒人認真去研究，關於悲傷在正常與疾病之間的分野。連帶更無法針對當前西方精神醫學問題所在作出有力批判，實際上根本就抱成一團取暖了。只能說，關於文化相對論以及生物演化機制，不如還是騎個牆吧。
人類學界全面失守，社會學有好一點，但也沒有好到哪裡去。壓力社會學評估社會安排會形成什麼樣的心理後果，並從中探討結構性問題如何帶來壓力與悲傷。也就是說產生憂鬱的脈絡，對相關研究理論上應該很重要，既然如此那忽略脈絡的DSM定義理應是其批判對象。
微妙的是，沒有批判，正好相反，社會學研究也很喜歡跟著用「量表」來檢測受試者的「憂鬱」狀態。因此既難以分辨正常悲傷與精神疾病，更因為採用簡化的量表，所以錯失了導致憂鬱的背後因素。
結果就是一切成為漿糊，什麼是正常人面對壓力的自然反應，什麼是面對痛失時的正常生物機制，又是什麼因素會導致精神疾病，通通攪在一起導致焦點被模糊。
作者引用了英國社會學家喬治．布朗對憂鬱症研究的深入研究。整體看起來作者其實十分肯定喬治．布朗的研究（顯然比對人類學研究友善得多），只是認為仍有些許瑕疵。首先相關研究的重點是篩檢方法精良，成功建立客觀獨立的評分標準，並針對受訪者就個人經驗的描述，來評估其痛苦等級。
嚴重度、羞辱度、欺騙性，以及環境壓力源是否消失，這是負面不公平的社會環境如何造成正常悲傷的故事。這套評估觀察法可以獨立評估悲傷反應的壓力源，並歸納每種壓力源的嚴重量級。然而問題在於這套標準顯然有助於區分正常悲傷與精神疾病，但喬治．布朗研究時卻選擇把那全都當作憂鬱症。畢竟，那些症狀又或者說反應，都符合DSM的診斷標準。
結果就是雖然對於社會壓力現象導致的正常悲傷做出細膩的分析與研究，但藏在這些正常悲傷裡的精神疾病卻反倒被忽略。也因為被忽略，自然就無法更進一步分析，是社會與生物機制中的什麼因素導致了精神疾病。這樣的混淆也等於變相鞏固DSM的權威性，遑論對之批判了。
當然除此之外也有些更加根本的反對意見，大底關於質疑疾病概念的本質與就文化相對論的堅持。但誠如本書一一反駁，之所以強調許多症狀只是正常悲傷，是因為憂鬱症這種精神疾病確實存在。儘管原理尚未解明，但與演化形成的生理機制密切相關，這種現象造成的困擾跨越了不同文化與社會。
更重要的是倘若非要堅持一切皆為相對，那麼人也將因此丟棄所有常識，並去失去檢驗對錯的標準。我想適度混亂不是壞事，但在徹底的混亂中，唯一的贏家將是那些最糟糕的東西。這想必不是打著尊重招牌橫行世間的文化相對論支持者渴望看見的未來，到頭來或許一切關於良心問題。
對於限縮確診範圍的建議也被擔憂，可能導致需要幫助的人得不到資源，比如醫療保險給付。但本書也直言，關於此類事項其實都是政治問題。政治問題需要政治解決，不該扭曲科學定義與專業以配合特定需求，結果反倒進一步擴大社會問題甚至造成災難。
整本書看下來可以意識到，DSM當初會轉變形式，改採以症狀判定是否確診精神疾病，主要是為了重建精神病學本身的權威及科學定位。然而這套機制因為確診條件過於寬鬆，學術定義已經很鬆，實務上又基於各種理由變得更沒有節制。到頭來導致為數驚人的偽陽性病例，許多只是正常悲傷的人被確診為憂鬱症，但治療方式卻又只能講求經濟的開藥了事。
問題很嚴重，規模很驚人，但之所以沒遭到糾正的最主要理由，是因為相關利益團體、藥廠與部分醫療專業人士，都從大量確診病例中攫取驚人利益。病患很多的話，專業人士的話語權也將跟著變大，藥廠可以賣出更多藥、收取更多報酬（醫療保險費用）。整個領域、相關計畫與研究都能獲得更多公共資源的挹注，並深刻影響公衛政策與國家資源的比例分配。
同時十分弔詭的，想獲得治療與「特定身分」的「正常人」，也樂於擁抱這套方便重新定義自己，並取得特定藥物的機制，那甚至成為一種「我很特別」的標籤。病友團體更不能沒有寬鬆定義，因為要寬鬆病患數量才會多，這樣團體才更具備向政府叫陣的資源與正當性。
以心理疾病國家聯盟為首的家庭支持團體，早已是具備強大影響力的政治遊說組織。把精神疾病去污名化，和納入醫療保險給付聽起來是很不錯的主張。但問題是這些組織也十分支持 DSM那種，會把正常人包進來的寬鬆確診標準。
因為只要可以模糊正常與疾病間的界限，就有助於其追求目標，並爭取更多的公共資源，講白了就是，永續社運。而藥廠既然從中獲得驚人利益，轉而投資，咳，我是說贊助這些支持團體更是魚幫水，水幫魚。
更糟的是常識在這裡已經被DSM以症狀為主的判斷標準裂解，當廣告與行銷的點就是處理這些「症狀」時，又有誰可以說那有問題呢？儘管實際上問題可大了。事到如今整個產業已經大到如果要更動定義，損失將相當驚人。
不只巨額金錢，也包括長年使用DSM定義進行研究，並以此建立學術地位的研究者。但當然巨額金錢也還是重點，藥廠想賣藥，不計後果的瘋狂賣藥。專業與商業在憂鬱症領域裡立於同一陣線，也難怪和這兩個領域剪不斷理還亂的世界衛生組織（WHO），一直以來都如此積極強調憂鬱症的危險性，
實際上WHO將憂鬱症放到嚴重等級二的疾病等級，等同半身不遂與失明，僅次於嚴重的精神病、失智與四肢癱瘓等幾乎不可逆的嚴重失能。以真正的憂鬱症而言，我能切身體會那種痛苦程度就是這麼高沒錯。
但在DSM過度寬鬆的定義底下，有一大堆只是正常悲傷的正常人，也被確診為憂鬱症。正是納入這些正常悲傷，並把這些狀態都當作是真正的憂鬱症，憂鬱症的人口與可能造成的損失，才會在相關經濟估算中變得如此驚人。
但要說正常悲傷的問題比唐氏症、失聰、心絞痛的問題更大，那多少還是有點奇怪。雖說或許憂鬱症的疾病等級究竟要放在哪裡，可能也不是最大的重點，真正的重點始終在於過度寬鬆而失準的確診標準，究竟造成了什麼問題。
長久如此，最終人們將會喪失理解、判斷自身情緒的能力，你的悲傷不再是你的悲傷。正常的情緒問題將被詮釋為精神疾病，而成因可能是大腦出問題，來，吃藥救世界。誰管健康保險會不會因此負擔過重、資源是否分配錯誤。當真正需要周全治療的精神病患和悲傷的正常人，都拿一樣的藥單，然後能獲得的醫療幫助基於經濟現實也就只有藥單了？
這是不是縮減了人類的潛能與可能性，也忽略真正導致情緒產生的結構性問題？又或者這種疑慮都是落伍的證明，因為覺得難過就吃藥也沒什麼不好，為什麼要硬著頭皮淒慘的面對痛苦情緒，歡迎來到美麗新世界？
到頭來一切都會回歸到兩種不同價值觀的衝突，一種覺得人該對自己更嚴格，另一種則渴望能立刻救贖所能救贖的一切。這兩種觀點走到極端都會形成災難，所以這時候也許可以來個泰瑞．普萊契風格的簡化問題：DSM當前的診斷方式，有沒有造成大量偽陽性憂鬱症案例？
答案既然是肯定，那無論如何都得開始思考如何改善問題。同時也該思考這整個圍繞精神疾病與用藥習慣形成的文化，已經對社會造成什麼影響。這不會有簡單的解法，本書也承認，改革之路會需要不斷的試誤與變革。
但面對一個複雜、麻煩而且影響深遠的問題，以及讓人為之深深所苦的疾病，鍥而不捨的費勁努力有其必要。怕只怕相信什麼問題都沒有，就這麼油門踩死的盲信。
閱讀我的悲傷不是病：憂鬱症的起源、確立與誤解（The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder）時，畢竟不是科班學生，所以我多少會有疑慮。儘管看起來作者寫得很有道理，但我終究缺乏足夠專業來檢視其論理可信度。
不過該怎麼說呢，顯然編輯也知道這個問題，所以為本書寫序的學者正是醫學博士羅伯特．史匹澤，也就是第三版DSM的編撰者，那個在書裡被狂罵編手冊時忘記常識的學者。而在這篇誠懇的序文裡，史匹澤大方承認，儘管他不覺得疾病脈絡會是問題的完美解法，但當前DSM判斷準則導致的社會問題，不但確實存在而且極其嚴重，並深切肯認本書作者提出的批判。
實際上史匹澤也在該文建議，未來第DSM五版應該將本書提及的問題考慮進去（本作出版時還是第四版的時代）。但很遺憾，第五版在這方面還是被罵得很慘，不但沒有問題還捅出更多的洞。而正在改版的DSM-6甚至更糟，感覺像一一把螺絲拆下來然後直接丟掉了。
我得說這是第三版DSM一路以來造成的文化影響，正在逐漸失控的問題顯現。如同哈佛精神醫學教授凱博文（本書裡被罵的另一個人）感嘆的，「診斷系統的變異讓他思考，是否當代的人已無法忍受哀慟的存在，把這種存在的痛苦當牙痛和背痛一樣？哀慟的醫療化顯示：科技已開始干預我們生命中最重要的部分，但凱博文同時反省，或許自己的恐懼來自於對科技新世代的阻抗，而年輕人迎接的新科技終將重新架構我們的故事。」
但那是什麼樣的故事？拒絕面對並跨越痛苦，某方面也等同放棄成長，也就放棄了變得更好的可能性。愛因斯坦認為科學遭到濫用的解決方法，只能期待人類整體道德的提升。問題在於當人類放棄成長、放棄變得更好的可能性，也就等於放棄人類整體道德的提升。
沒有什麼社會問題是躺在那裡啥也不幹就會自然化解的（除非要把你可以歲月靜好，是因為有人替你尋釁滋事考慮在內），從來都要下苦工，一直都要下苦工。面對人類整體道德的提升這個終極問題，當然得下更大的苦工。
跨越、處理、解決痛苦與悲傷，可以讓人更深刻的體會人性與生命意義，更能同理他人並提升自己的想像力，然後成為思考更加周全、更能解決問題的人。同時間，那經常也關於改善社會，拆解、轉化結構性問題。
憂鬱症是一種精神疾病，需要不只有藥物的周全醫療措施加以診治。但關於正常悲傷，我想人類需要更多常識。以此為前提，改革人類當前精神科學醫療體系正在造成的嚴重問題有其必要，同時我想這將也將是一個人類重新認識自己的過程。
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