芭芭拉‧艾倫瑞克（Barbara Ehrenreich）的新書，光看書名我就感興趣，再看見作者名字那可以直接抓了。當然讀這類作品我期待的並非答案而是想法，本作在這方面也挺符合期待的。篇幅不長，讀起來的感覺像散文集，部分內容也確實曾刊登在雜誌上。
總之事情是這麼開始的，芭芭拉‧艾倫瑞克的年紀已超過七十，是貨真價實的阿嬤。她曾得過乳癌，很清楚即早發現即早治療的觀念。可該怎麼說呢……她還是想著可以有不同的對應方式，理由不是因為反智，而是考慮到人與醫療和世界一路走來的關係後，決定了新的處世態度。
大多數人對身體免疫系統的概念大抵是捍衛健康的勇者，可實際上這些年來有越來越多研究顯示，人類的免疫系統不但會鼓勵癌系胞生長，還會協助其轉移至身體各處。知道這事的我反應蠻淡定的，大概是因為也不知道能怎麼辦吧？
但作者可能因為正統三類組教育出身，以前的理論與學說比較入骨，所以她超級震驚。然後開始覺得也許每件事情都可以搖搖看，比如從拒絕大多數的健康檢查開始。說真的，如果每章都只看結論的話，搞不好會覺得這本書挺反智的也說不定，但實際去讀會發現並非如此。
雖然作者對醫療體系的現況與歷史多所質疑，並時不時提出和常識不太相同的觀察及論點。但她並不是在質疑科學，正好相反，她很尊重嚴謹可靠的科學成就與研究成果。所以她只是想要把關於醫療、養生與生物學體系當中，不知該說是約定俗成、常識又或者例行公事的東西，通通拿起來搖搖看。畢竟沒什麼是不可質疑的，當然質疑本身合不合理可受公評。
第一章描述由於醫病關係的改變，防衛性醫療已成為主流（像中世紀就人們本即預期重病的病人會死，所以就算其實是醫生醫死的大家也都看很開），而在醫療機構越來越追求營利數字的同時，過度醫療與檢查也自然形成問題（在台灣就是健保太CARRY所以有何不可這樣）。
即早發現即早治療的道理被一再宣導，可一些極具侵入性的檢查是否必要，效果是否良好其實可以再討論。比如五十歲以下女性的例行乳房X光檢測，或者攝護腺特異抗原檢查，都有篩出的病例相對於檢查人次，與因此可能造成的負面影響相比，數字看起來不夠令人滿意的問題。
當然談到癌症也許這是個寧可錯殺一百不可錯放一人的事，但當看到南韓女性因被誤診罹癌而被切除甲狀腺的機率有多高時，不免會覺得或許再多想一點也不錯。而談到尊嚴死這回事，更是已經逐漸成為主流價值觀支持的看法，並期待當自己的時間來臨時，不要承受太多不必要的苦。
第二章「羞辱儀式」與第三章「科學的粉飾」，藉由探討醫療程序在歷史上的權力關係演變，同時觸及在實證醫學之外醫療儀式化衍生的弔詭面向。作者當年自己在接受產檢與生產過程時，感受到的是白人男性醫生與相關流程極不尊重女性的羞辱。在當時她身為一個細胞生物學博士，卻得承受被婦產科醫生預設為無知愚婦開嘲諷……那是她真正成為女性主義者的一刻，想必還有很多人也是如此。
「當幾名大膽的女性在一九七一年推行以一個塑膠張器、一枝手電筒和一面鏡子做「子宮頸自我檢察」，她們打破了兩個禁忌，使用醫療工具（擴張器）以及踏入唯有醫生（可能還有親密伴侶）曾經涉足之境。很多醫生被激怒，其中一名醫生主張，擴張器在外人手裡不可能是無菌的，女性主義作家愛倫．弗蘭克佛犀利答覆，沒錯，任何進到陰道的東西都應該先用滾水煮沸至少十分鐘。」
愛倫姐姐，一百分！
咳，我想這故事的重點不在專業與否，而是背後透露出的權力關係與理所當然的宰制態度。誠如作者分析，至少在歐美醫病關係在很長一段時間大多是高級白男對其他，各大醫學院則以技術性手段從源頭阻止女性與有色人種入學（其他地方的話，就算不白多半也是個高級的男人這樣）。
於是關於醫療體制有很長一段就像現在的AI領域一樣，面臨內部同質性過高而且權力不獲制衡的問題。美國婦產科在二十世紀中期主流的生產方式，是對女性施以大量麻醉藥物，不用說這也讓生產變成醫生使用產鉗的技巧大考驗。
當時雖然有替代方法但醫生不鼓勵，我不知道原因是什麼，但顯然不是為了孕婦與胎兒的身心考量。到了一九六零年代越來越多高教育婦女開始推動改革，這才漸漸讓源於蘇聯和法國的拉梅茲呼吸法受到重視，到了七零年代作者生育時儘管還是會被醫生酸，但新的正統也已經確立。
當然如果說生產這個領域無疑是女性主義可以大展手腳的地方，那男女都適用的領域呢？女性面臨男性醫生高人一等的態度，是否也類似藍領工人或底層階級面對醫生時，可能矮人一截的狀況？這中間的權力關係可能導致的制度性扭曲，終究不是一句尊重專業就可以忽略的，可能存在的羞辱和剝削都是問題。
也是建立在這之上，作者頗具趣味的比較了尚比亞恩巴布人的伊罕巴之禮治癒儀式，與現代醫學體系中那些和治療無直接關聯部分的類同性。一年一度的身體健康檢查、醫護對病人的微笑與實體接觸，在這章中皆以極具趣味的方式和傳統部落儀式進行比較，連帶功用和效果或許也真的一樣。
結果就是某些實務一直覺得有用的SOP，其實通不過實證醫學角度的檢測。但當然即使通不過，可其中的某些作法仍非完全沒有幫助。但這樣的話那些作法又算什麼呢？為什麼這些非實證醫學的措施，有些可以被定義成科學，有些則被定調為具迷信色彩的儀式？
作者重點顯然不是打算強調在想像中拔除病人體內的牙，和精密的膽囊手術或者單純割盲腸是一樣等級的醫療技術（實際上當然不一樣）。而是除此之外沒有直接關係、或許有用或許沒用，但全都被以科學之名包裹起來尊重，且經常被視為不可變動的那一切，也許都可以搖一搖。
第四章「練爆身體」是很可愛的小章，作者其實也是健身和運動的擁護者，她做很久了而且也願意基於個人快樂做下去。但即使如此現在的這個社會風氣也還是可以搖搖看，至少她很認真的思考了自己以往基於某種競爭心理，展開的過度訓練是有待商榷的行為。
閱讀這章也讓我想起前陣子短暫流行過的那個，半開玩笑半認真的「重訓可以解決一切問題」的論調。某方面而言健身的流行和中產階級在外部經濟環境劣化後，從關懷社會轉而觀注個人的變化有關。改變不了世界但可以改變自己的口號非常流行，愛自己越來越被強調，運動也確實可以解決一些健康問題。
但人一天的時間就只有二十四小時，於是同時間也有很多值得關注的問題被略過。更別提上得起健身房本身就是個人階級位置的體現，而人類對這點向來很敏銳。因此衍生出的歧視，以及對所謂不健康甚至不夠建康的生活方式的鄙夷，背後真正的理由也就不難察覺，最終一個越來越窄、以健康為己任，否則不道德的詭異迴圈就此形成。
但說真的，軍備式的瘋狂健身究竟是為了什麼？讓自己擁有六塊腹肌、全身上下充滿肌肉，舉得起很重、非常重的東西的盡頭又是什麼？一個更好的自己（真的？），活在一個壓力更大的世界裡，然後再透過運動釋放壓力？當然這不是拒絕運動的好理由，實際上為了避免更大的麻煩適度運動有其必要，但關於健身文化本身卻並非不值得思考的事。
第五章「正念瘋」則讓我一直笑，然後所謂的正念（Mindfuless）並不是指正向思考，而是一種伴隨著強烈自我感覺良好（骨子裡好不好是另一回事），認定能憑藉高智商與強烈意志力，透過冥想之類的方法強化大腦改變一切的，呃，精神健身。
總之事情是從矽谷開始的，這為此事賦予一股錢的味道，那既然是錢的話，當然不會有問題且非常值得擁戴。反正不知道為什麼那裡開始出現一股新的風潮，那就是帶領大家以更棒的方法，控制自己的心智也就是腦神經突觸以追求更高的，呃，很高的某種東西吧，比如公司的淨利。實際上有些、不，很多公司高層還強迫員工一定要配合此類課程否則就扣減健保補助，因為這種人未免太對不起自己的健康與公司的財務。
好啦，有點酸，總歸超譯佛教、超越人體，追求永生不死的理念都與尖銳科技無違，有錢人想要活得久到可以戰勝死亡想想也是理所當然的事。庫柏力克的電影亂世兒女（Barry Lyndon．1975）的結語：「最後，上述的人物活在喬治三世時代受到誹謗，無論好壞、美醜、貧富，現在都已經不重要了。」十分動人。
但現代矽谷0.1%的爺爺大大可不來這套，他們有權有錢而且不覺得死亡可以平等的對待自己。說真的我不免想到那個科幻仍以白人異男觀念為主流的時代（並不是說現在不是，但大家懂的，有且有時候就算沒那麼白了也還是，嗯，我相信大家還是懂的），那些有著最終超凡成為另一種，好吧，用漫長存在來形容好了的男主角的經典之作，我想這中間肯定有某種值得分析的文化關聯吧。
當精神和身體都善於健身的人可以自我感覺非常良好時，第七章「社會脈絡中的死亡」便帶出了一體兩面的問題。如果自己的身體是自己的責任，那任何會導致身體不健康的行為自然應當受到眾人貶抑，比如抽菸、肥胖、不養生或者諸如此類的事情。
這些問題不會說完全和個人無關，但在高壓社會裡，相關問題會不會是另一種更深層問題的體現？這個想法也讓人思及貧窮白人男性的高死亡率，並令人聯想起許多第三世界傳統社會結構瓦解時，那些社會中同樣飆高的男性自殺率，這一切或許都與理想和現實落差所帶來的絕望有關。
第七章「衝突與和諧的戰爭」簡單回顧了生物學對於人體運作概念的歷史。關於人體運作的想像，大多時候都跟一個理想化的和諧小社會有關。畫風大抵是在人體中每個細胞各司其職，大家齊心努力的活著與死去，以維持人類功能的良好運作。
這種概念直到現在仍是主流（想像快樂的工作細胞們），而當DNA相關研究自1960年代興盛以後，原本對細胞的關注也轉向這些更小的化學分子與其功能。在想像中人體也更趨近某種依循藍圖與規畫而行的和諧機器，會發生各種不如意之事全是因為出了意外與錯誤。
但這不一定能周全解釋免疫細統相關疾病的問題，也無法解釋為什麼免疫細統其實是許多癌細胞助拳人的問題。究竟人體是一個烏托邦還是反烏托邦？這兩種範時常以矛盾形式存在於人心中，其實學界也尚未就此真正PK過，但從這個角度來看的話，女性的月經究竟是怎麼回事？
現在關於月經的教育常對這種生物現象過度美化（以對抗仍實際存在的強烈污名與醜化），比如不鼓勵母親以負面方式描述月經（先不計母親是否因此痛到死去活來），並強調這是女性自然美好的一部分，沒有月經女人無法成為母親……
我超愛作者的吐槽，被問到一個十二歲女孩，為什麼應該對她如今有能力懷孕感到美好愉悅時，對絕大多數的教育與心理學專家來說，這問題和假裝沒有看見總之我們就是要這樣洗腦有關。
雖說月經是用來定期沖洗來自陰莖的病菌這觀點曾盛行一時，但目前已因其種種不合理而受揚棄。最新的說法月經的存在其實是基於更競爭的理由，也就是用來汰洗所有不夠強壯的受精卵：本子宮不歡迎軟弱的受精卵著床浪費老娘時間。
如果說受精卵（外帶父親）的利益是希望能盡可能著床的話，那女性的子宮內膜非但不是傳統概念中的愛之搖籃，正好相反，它是每個受精卵的玉山碎石坡，用意是墊高著床的難度。即便在受精卵著床以後，接下來懷孕的過程仍關乎胎兒與母體的漫長戰爭，胎兒索取更多的養分並為了更妥適的環境而釋放化學物質，而母體則在整個過程中奮力自我保護。
月經到懷孕再到分娩的過程都和發炎類似，月經也不是傳統論中那種，被以溫和方式描繪如同秋季落葉般的自然現象。實際那是關於免疫細胞隨血流進入子宮後，開始吞噬子宮內膜的殺戮戰場……
儘管這不一定能適當解釋很多事，但或許這和自體免疫病例有八成是女性有關。不意外的這個事實又成了某些性別歧視者，認定男性天生較為優越的理由。謝謝這些人曬自己的腦，剩下兩成的病例和他們一定無關，畢竟已經超凡絕俗了嘛。
於是到頭來人體是個和諧快樂小社會的觀念，其實非常微妙甚至不科學（如某些愛用此句的性別歧視者所云），實際上也許人體就是個興盛、活躍且戰鬥永不止息的社會。美妙的合作並不代表常態也不代表更加高級，時而競爭時而合作，有時和平有時戰爭（無論對內對外），這才是活體生物甚至這整個宇宙內部永恆不變的常態。
第八章「細胞叛變」、第九章「微小心智」則專注在文章一開始提過的免疫細胞，其實有時會協助癌細胞加工自殺這回事。巨噬細胞其實是癌細胞助拳人這個發現當年相當震撼學界，但是真的。傳統想像中，勇於對抗外來邪魔的人體特攻隊重要組員巨噬細胞，實際上喜歡圍著癌細胞催生，還會召喚更多同伴一起來催生。
它們除了鼓勵癌細胞增生外，還會以各種種手段協助其轉移到人體各處。這不是越打越大隻，因為根本沒在打，實際上還會在癌細胞轉移後，協助增生血管以提供養分。突然間傳統上那些對患者表示要多補充營養，以強化免疫系統對抗癌細胞的論調一瞬間成了笑話，而且這笑話延續得挺久的，到現在都還是大眾意識中的主流。
更糟的是也許不只癌細胞，從痤瘡到關節炎再到心臟病甚至失智症，一切或許都跟我們原本認定的護身戰士巨噬細胞有關，但究竟為什麼？在DNA研究成為主流後，細胞在學界變得比較不那麼受到重視，而被認定全都是DNA旗下沒有自由意志的工人。
但細胞決策的概念在二十一世紀又悄悄的回流，特別是對巨噬細胞或T細胞這樣可以自由行動的細胞來說，有時事情看起來會很像它們想要幹什麼就去幹什麼。當然也許未來更深入的研究可以告訴我們，它們到底為什麼要這樣幹。
但話又說回來，人類有自由意志嗎？細胞有自由意志嗎？果蠅看起來好像有，那噬菌體呢？來個笑話吧，哈佛動物行為定律（Harvard law of animal behavior）表示：「就算你有設計得最漂亮的實驗，和受到最細心控制的變因，動物想幹嘛就會幹嘛。」
當然很少人會認真強調次原子粒子、細胞或者病毒有自由意志，它們有時看起來在行動，只是因為他們擁有能動性（agency）。但也正因如此，從十七世紀科學革命以來，企圖無機化自然世界的概念也會因此顯得有些弔詭。這個自然之死的概念當初把自然化作為一種有待利用的資源，可實際上一切卻比人類想像的更加複雜。
儘管我們有智慧、我們很複雜，卻仍非萬事萬物的唯一決定者，而只是在追趕跑跳碰的其中之一。無論我們用盡多少努力防範，還是可能隨隨便便就因為過敏，又或者巨噬細胞看見癌細胞突然雙眼愛心決定當火山孝子，然後就去醫院掛很不想扯上關係的那些科，當然也或許沒得掛，因為在那之前就真的先掛了。
超不公平的，但大概也因為這樣所以沒意義到很公平。
第十章「成功的老化」和第十一章「自我的發明」則以一種極之趣味的方式，從文化角度看待死亡與老化。實際上在現代所謂成功的老化，意思其實比較接近根本沒有老。人們用盡各種手段維繫青春、又或者說強健的肉體與平滑的臉。
如果你沒錢沒閒盡可能維持自己的身體能力（女性還要加上美貌），那你活得就不算成功，沒有負起對自己該負的責任，那怕死亡無論如何總歸會降臨（喔，好吧，可能對矽谷爺爺不算）。
先不提究竟是不是「I've seen things you people wouldn't believe. Attack ships on fire of the shoulder of Orion. I watched C-beams glitter in the dark near the Tannhäuser Gate. All those moments will be lost in time, like tears in rain. Time to die.」這段話是否昇華了銀翼殺手這部常被人評為過譽的電影（我不覺得過譽啦），但總之對於老化與死亡的恐懼總與自我的消失有關。
作者分析的結論是，現代概念的「自我」其實是相當晚近（大約十六世紀末開始）的發明，甚至不朽靈魂的概念在聖經裡根本找不到，是後來被希臘人嫁接進去的。當然這並不是說在此之前的人類都覺得自已不重要，而該說是那種會讓人為自己的定位糾結不已的心境其實相當現代。
古代世界的人們儘管仍會哀嘆時間流逝與世事蒼桑，但對於自己的存在似乎真的看得比較開。當然這部分涉及較深的哲學思考，如要深入大概又需要另外很多本書，所以這邊我選擇很作弊的直接跳出來。
總之「自我」在近代伴隨著「社會」的概念誕生了，而來到二十世紀或許更伴隨著消費主義的興盛得到發揚光大。不幸的是矛盾也因此而來，現代人打出生就不斷被強調要愛自己、塑造自己、打造成功的自己，同時間我們應該拒絕老化盡能延長青春，那接下來呢？
即使是真正的0.1%都會有老到走不動的一天，這就別提大多數人很快就得面對自然現象的殘酷。然後突然間又有大量的書籍與勸告，企圖告訴現代人老很正常、不要太糾結那沒有用只是平添痛苦，平靜的接受自然現象吧。
好喔，打出生開始幾十年來叫人為了自我奮鬥、力爭上游，愛自己打磨自己，爭取自己在這世界的定位，人一定要努力向上！幾十年後突然又要講這不重要反正都會消失的，這世界少了那個人也會繼續運轉下去，沒差啦自己看開一點就好……什麼跟什麼啊？
理所當然的，這種矛盾與落差成為了痛苦的來源。
人們所謂的「成功老化」，到頭來阻止了人們真正意義上的成功老化。更糟的是化小愛為大愛為社會貢獻也不是永久出路，因為就像五十億年的孤寂與諸多作品所描述的那樣，以悠久時間的尺度來看，無論是地球還是這個宇宙都有盡頭，到了那時候呢？不管偉大不遠大，每個人的自我都是不重要的。
當然在某些想像中可能有某些自我會繼續重要比如矽谷爺爺，每當這時候我就會想起櫻桃小丸子裡爸爸講的那句話，妳是跟大家一起死，還是要全世界都死了只剩妳一個活下來？嘛，總之這種事沒有標準答案，就像碇真嗣他媽自己就打算在宇宙裡爽飄五十億年。但作者提及的讓癌末的患者使用迷幻藥，體驗過自我消融為更大世界一部分後，突然間對死亡變得可以看開許多也不再恐懼的實驗結果，著實也引人深思。
於是第十二章「放下自我，享受生活」究竟講了什麼，好像也不用描述太多了啦。其實這本書最終的結論也很老生常談，關乎棺材是用來放死人不是放老人，時候到了自己想辦法看開之類的道理。但問題是怎麼推導到這一步，中間想過了什麼、因為什麼理由所以如此決定？
並不是說因為老了就不用去在忽健康檢查，又或者應該要乖乖放下對自我的執著，而是說可以提供另一種角度讓人去切入，並思考什麼叫作夠了。當然那究竟是幾歲因人而異，有人三十歲就夠了，也有人到九十九歲都還覺得不夠。
當然覺得夠了的同時，代價就是準備迎接自己的死，但這並不代表絕望與虛無，人還是可以快樂努力的渡過每一天，只不過同時伴隨著心靈的平靜。這本書不是要講一個真理或企圖訴諸四海皆準的理論，而僅是提供一種觀點與其因而建立的思路。
老到可以死：對生命，你是要順其自然，還是控制到死？（Natural Causes: An Epidemic of Wellness, the Certainty of Dying, and Killing Ourselves to Live Longer）是機敏的小書，整部作品思緒跳躍極快、閱讀時需要一定的知識量，如果第一次看芭芭拉‧艾倫瑞克，我還是建議從其他作品開始讀，但如果對本書的主題極感興趣的話……說真的也沒什麼不可以的吧？
或許書某些調論可能會讓人想吐槽，但也有時那些嘲諷確實一針見血。最終讀者也只能就書中的一切去思考真正想要的是什麼，並在未來某一天做出屬於自己的結論。當然就算放著不管也無所謂，畢竟反正總歸都是一樣的嘛。
說不準那天會需要的AP連結：老到可以死：對生命，你是要順其自然，還是控制到死？
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